Перелом. Разновидности, лечение, профилактика

В этой статье расскажем, какие бывают переломы и что следует делать в случае получения перелома.

Перелом – это нарушение целостности кости (или хряща) под влиянием механических сил, превышающих крепкость кости. Переломы могут возникать вследствие разных причин и механизмов:

• Нормальная кость, подвергающаяся острой чрезмерной нагрузке, как правило, в случае травмы
• Ослабленная кость вследствие очагового поражения (например метастаз или киста кости), известного как патологические переломы.
• Ослабление костей из-за нарушения обмена веществ (например остеопороз) или, реже, генетической аномалии (например, несовершенный остеогенез). В итоге появляются спонтанные переломы на фоне остеопороза (insufficiency fractures).
• Хроническое воздействие аномальных нагрузок (например, бег), что приводит к микропереломам и, впоследствии, к макроскопическим переломам (перелом усталости).

Переломы на фоне остеопороза и усталости часто группируют в стрессовые переломы.

Симптомы перелома представляют четкую клиническую картину:

• сильная непроходящая боль в зоне локализации травмы;
• неестественная бледность кожи или ее посинение;
• покалывание и/или потеря чувствительности;
• заметная отечность в месте травмы;
• неподконтрольность зоны повреждения (особенно это заметно в случаях с конечностями, шеей, спиной);
• потеря пульса ниже поврежденной области;
• деформация контуров конечности.

На основании симптомов перелома можно сразу предположить верный диагноз.

Вообще, существует много разных систем классификации переломов, которые попадают под определенное количество вариантов:

• Полный: распролагается через всю кость (чаще всего)
• Неполный: не пересекает кость полностью (обычно встречается у детей)
• Несмещенный/стабильный: сломанные концы кости находятся на одной линии
• Смещенный/нестабильный: переломы, при которых части кости отделены или смещены
• Закрытый/простой: кость не повредила кожу
• Открытый/сложный: кожа была повреждена или проколота костью или вследствие ушиба, разорвавшего кожу во время перелома. Кость может быть не видна.
• Поперечный: перелом проходит прямой линией поперек или перпендикулярно оси кости.
• Косой: перелом, проходящий косо поперек кости
• Спиральный: перелом характеризуется спиральной или винтовой линией перелома вокруг кости, обычно диафиза длинных костей; часто встречается при травмах, связанных со скручиванием.
• Стрессовый: небольшая трещина или сильная контузия внутри кости
• Обломочный: характерны три и более обломков в месте перелома
• Компрессионный: кость раздавливается, вследствие чего в месте перелома кость становится более широкой или плоской на вид.
• Сегментарный: одна и та же кость сломана в двух местах, поэтому есть «плавающий» (подвижный) сегмент кости
• Перелом сгиба: неполный перелом длинной кости у младенцев/детей из-за осевой нагрузки
• Перелом по типу пряжки (компрессионный веретенообразный перелом): вследствие прямой осевой нагрузки кортекс изгибается; часто встречается в дистальном отделе лучевой кости
• Перелом по типу зеленой ветви: перелом молодой мягкой кости, во время которого кость изгибается и кортекс повреждается, но только с одной стороны.

Существует три основных фазы после перелома костей:

1. Фаза воспаления
2. Фаза восстановления
3. Фаза ремоделирования (перестройки)

Фаза воспаления длится от нескольких часов до нескольких дней.

Непосредственно в момент перелома пространство между концами обломков заполняется кровью, образуя гематому. Это предотвращает дополнительные кровотечения и обеспечивает структурную и биохимическую поддержку притока клеток воспаления.

Реакция воспаления приводит к высвобождению цитокинов, факторов роста и простагландинов, которые важны для заживления. Затем фибробласты, хондробласты и выросшие капилляры инфильтрируются фиброваскулярной тканью. Это образует матрицу для формирования кости и первичной мозоли. Фаза 1 длится примерно неделю, образуя первичную мозоль, которая не минерализирована.

На рентгенограмме этого не видно.

Фаза восстановления длится в течение нескольких недель. Первичная мозоль трансформируется в костную мозоль путем активации остеопрогениторных клеток. Эти клетки формируют костную ткань, стабилизирующую место перелома.

Мягкая мозоль формируется и перестраивается в твердую в течение нескольких недель. Мягкая мозоль пластична и может легко деформироваться или изгибаться, если перелом не поддерживается должным образом. Твердая мозоль слабее обычной кости, но лучше выдерживает внешнюю нагрузку и соответствует стадии «клинического сращения», то есть перелом не ощущается во время пальпации или во время движения.

Это можно увидеть на рентгенограммах в период 7–10 дней после травмы.

Фаза ремоделирования является самой длинной фазой и может занять несколько лет.

Эта фаза заключается в постепенном формировании компактной кортикальной кости с более высокими биомеханическими характеристиками. Это позволяет уменьшить ширину мозоли.

При ремоделировании заживший перелом и окружающая его мозоль реагируют на активность, внешнюю нагрузку, функциональные потребности и рост. Ненужная кость (наружная мозоль) удаляется, а место перелома сглаживается и формируется.

Ремоделирование может привести к почти идеальному заживлению, однако если место сращивания перелома не является идеальным, может остаться остаточная деформация.

Многие из вышеупомянутых типов переломов также могут иметь дополнительные осложнения (и многие связанные с ними травмы мягких тканей):

• Острый компартмент-синдром часто встречается при переломах предплечья.
• Синдром жировой эмболии (фрагмент жира, попавший в кровеносные сосуды, приводит к блокированию кровотока), чаще всего ассоциируется с переломами длинных костей и таза
• Остеомиелит костей в результате инфекции.
• Осложнение заживления: неправильное сращение, отсроченное сращение или несращение.
• Аваскулярный некроз
• Пузыри после перелома
• Сложный перелом: проникновение через кожу
• Поражение суставов: внутрикапсулярное, суставное, вывих. В долгосрочной перспективе это может привести к остеоартрозу.

Среднее время заживления костей составляет около 6-8 недель, но может изменяться в зависимости от многих факторов.

Локальные факторы

• Тип перелома, тяжесть и степень смещения сломанной кости.
• Инфекции, которые могут привести к задержке, плохому заживлению или отсутствию сращивания.
• Кровоснабжение сломанной кости.
• Тип фиксации (гипс, шина, открытая редукционная внутренняя фиксация (ORIF) и т.п.).

Системные факторы

• Возраст человека (лица с остеопорозом подвержены дальнейшим осложнениям заживления).
• Продовольственный статус человека.
• Курение (замедляет заживление)
• Проведенное лечение.

Перелом считается клинически заживленным на основе сочетания физических данных и симптомов в течение определенного времени. Такие признаки указывают на полное заживление:

• Отсутствие боли при осевой нагрузке, подъеме или движении
• Отсутствие боли при пальпации в месте перелома
• Размытость или исчезновение линии перелома на рентгеновском снимке
• Полная или близкая к полной функциональная способность.

Основа заживления переломов базируется на выравнивании и иммобилизации.

Выравнивание может быть необходимым или нет, в зависимости от степени смещения, степени значения правильного выравнивания (напр., указательный палец по сравнению с ребром) и пациента (напр., профессиональный спортсмен по сравнению с ослабленными пожилыми людьми).

Иммобилизация может быть достигнута различными способами в зависимости от локализации, морфологии перелома и устройства фиксации:

• Нет нужды (например, большинство переломов ребер)
• Поддерживающая повязка, слинг (например, много переломов ключицы)
• Гипс (например, много переломов предплечья)
• Внутренняя фиксация (например, большинство переломов бедра)
• Наружная фиксация

• Устройства для распределения нагрузки

Обеспечивают микродвижение между двумя местами излома и частичную передачу нагрузки. Это способствует вторичному заживлению костей с образованием мозоля (относительно быстрое заживление кости).

Например, интрамедуллярный гвоздь, иммобилизационные повязки, стержни.

• Устройства для устранения нагрузки

Напряжение в месте перелома передается через экранирующее устройство, поэтому в месте перелома нет движения. Это способствует первичному заживлению костей без образования мозоля (медленнее, чем заживление с образованием мозоля).

К примеру, компрессионная пластина.

Операция при переломе требуется при:

• открытых переломах;
• сложных переломах с повреждением нервов или сосудов;
• закрытых трещинах, в которых ее ориентация не может быть сохранена.

Роль физического терапевта состоит в определении первопричины проблемы и выборе соответствующих методов терапии, чтобы помочь пациенту вернуться к желаемой активности повседневной жизни.

Данная терапия в значительной степени зависит от проблем, выявленных при первичном обследовании. Может состоять из:

• Обучение

- по перемещению вспомогательных средств реабилитации при выполнении различных задач, например, поднятие и спуск по лестнице или посадка и выход из автомобиля. Во время таких занятий важно учитывать ограничения по перенесению веса тела человека, поэтому решающее значение во время этих сеансов имеет консультирование о способах перемещения с соблюдением этих ограничений. Поскольку безопасность имеет первостепенное значение, важно, чтобы человек чувствовал себя комфортно, пользуясь этими средствами перед выпиской.

- наложение и снятие поддерживающей повязки после переломов верхних конечностей.

• Массаж мягких тканей, особенно для устранения отеков
• осмотр послеоперационных рубцов
• Холодотерапия
• Упражнения для растяжения для восстановления амплитуды движений в суставах
• Суставная мануальная терапия и мобилизация, чтобы помочь восстановить подвижность суставов
• Структурированный и постепенно прогрессирующий режим укрепления
• Работа над равновесием и контролем, а также переобучение ходьбе, если это необходимо
• Тейпирование для поддержания поврежденного участка / помощь в осмотре отека
• Работа по подготовке к возвращению в спорт и консультации, при необходимости.

Профилактика переломов включает в себя несколько рекомендаций:

• носить удобную нескользкую обувь;
• двигаться размеренным шагом;
• не поднимать тяжелые предметы;
• избегать экстремальных видов спорта;
• следить за состоянием костей;
• правильно питаться;
• избегать рисков при передвижении на транспорте и т.д.